Klávesové zkratky na tomto webu - základní
Přeskočit hlavičku portálu

Pojišťovna jim zkrátila odškodnění, specialisté uměli nárok prosadit

aktualizováno 
Řešili jste pojistnou událost, ale pojišťovna vám nezaplatila tolik, na co máte podle svého mínění nárok? Její odmítnutí neznamená konečnou. Co můžete dělat, poradí Miroslav Bína, likvidační specialista pojistných událostí Partners.

Ilustrační snímek | foto: Profimedia.cz

Měli jste nehodu, úraz nebo jste onemocněli? A utěšovali jste se, že se nic neděje, protože jste pojištění? Jenže když došlo na lámání chleba, pojišťovna vás odmítla nebo vyplatila méně, než jste čekali. Můžete složit ruce do klína, zrušit všechna pojištění nebo se bránit. Jednou z cest je požádat o pomoc svého finančního poradce, který může předat všechny podklady k posouzení odborníkovi na likvidaci pojistných škod. Ten dokáže snadno rozpoznat, zda jste v právu a máte šanci žádat pojišťovnu o dorovnání. S pojišťovnou navíc jedná vaším jménem a pomůže vám vše dotáhnout. V jakých konkrétních případech dokázali poradci hájit práva klientů?

1.Úraz při lyžování v Rakousku

Mějte jasno

Co vaše cestovní pojištění hradí a na co naopak nárok nemáte, zjistíte pomocí on-line srovnávače.

Klára si při lyžování v Rakousku poranila koleno. Šla do nemocnice a lékař ji pro přesné stanovení diagnózy poslal na magnetickou rezonanci. Klára zaplatila veškeré vyšetření i ošetření hotově a přímo na místě. Měla sjednané cestovní pojištění, po návratu proto požádala pojišťovnu o proplacení všech nákladů. Ta ale odmítla uhradit magnetickou rezonanci s tím, že: „použité diagnostické prostředky nebyly v přiměřeném rozsahu k danému onemocnění pojištěného“.

Hodnocení:
V lékařské zprávě bylo ošetřujícím lékařem uvedeno, že požaduje magnetickou rezonanci pro stanovení přesné diagnózy. Odborník na likvidaci pojistných škod proto argumentoval tím, že vyšetření bylo nezbytně nutné a nebylo nijak nepřiměřené. Klára měla na proplacení vynaložených prostředků nárok. Po intervenci ji proto pojišťovna vše proplatila.

2.Ošetřování dcery

Markéta má pětiletou dceru, která chodí do školky. Dcera onemocněla angínou, na kterou navázaly neštovice. Léčila se celkem 5 týdnů, Markéta nechodila do práce a byla v klidu s dcerou doma, protože má pro tyto případy sjednané pojištění ošetřování dítěte. Pojišťovna jí ale následně neuznala nárok na pojistné plnění s odůvodněním, že k pojistné události došlo v tzv. čekací době. To je obvykle tříměsíční lhůta, která má zabránit možným spekulacím při uzavírání pojištění tohoto typu. Pojišťovna se chrání, aby neplatila za nemoci či úrazy, které vznikly před podpisem smlouvy. Jestliže tedy onemocníte během čekací doby, pojišťovna nevyplatí nic.

Hodnocení:
Angína dceři opravdu začala den před uplynutím čekací doby, ale neštovice vypukly až po ní. Přesto pojišťovna nezaplatila ani ošetřovné za neštovice. Při intervenci proto likvidační specialista požadoval uznání nároku na plnění za „neštovice“. Následně argumentoval, že je možné uznat nárok i za angínu. Čekací doba téměř uplynula a toto onemocnění a pojistnou událost Markéta určitě neplánovala. Pojišťovna nakonec plně uznala Markétin nárok a vyplatila celou částku.

3.Proplacení trvalých následků těsně před uplynutím promlčecí lhůty

Martin žije dlouhodobě v zahraničí a do České republiky se vrací jen zřídka. Při jedné návštěvě si zranil koleno, pojišťovna mu vyplatila denní odškodné úrazem a po základním ošetření zase odjel na delší čas do ciziny. Zranění ale znamenalo trvalé zdravotní problémy. Přibližně po roce a půl od úrazu chtěl ze své pojistky uplatnit trvalé následky úrazu.

Kvůli dlouhodobému pobytu v zahraničí měl ale problém s termínem lékařské prohlídky, do Česka se totiž vracel jen občas. Jeho matka mu na infolince pojišťovny zjistila, že k posouzení stačí formulář vyplněný odborníkem – ortopedem. Domluvil si tedy termín prohlídky na dobu, kdy byl pár dní v Česku a dokumenty odeslal do pojišťovny. Ta mu ale nárok na plnění zamítla s odůvodněním, že vyšetření neproběhlo u smluvního lékaře pojišťovny. A opakovaně ho zvala na prohlídky, na které ale kvůli dlouhodobému pobytu mimo republiku nemohl přijít. Blížil se konec promlčecí lhůty, která začíná rok po úrazu a je tříletá. Pojišťovna trvala na prohlídce a bylo jasné, že do konce promlčecí lhůty se vše nestihne vyřídit.

Hodnocení:
Martin se obrátil na likvidačního specialistu. Ten pojišťovnu dva dny před uplynutím promlčecí lhůty přesvědčil, aby odsouhlasila posouzení trvalých následků z podkladů, které měla již k dispozici. Pojišťovna je nakonec uznala a Martin dostal vyplacenou celou částku.

4.Odmítnuté plnění z havarijního pojištění

Karlovi vykradli auto a zloději ho při krádeži také poškodili. Ukradli mu xenonový světlomet, poškodili interiér a rozbili boční okno u řidiče. Celou nepříjemnost oznámila Karlovi policie v době, kdy zrovna svým autem nejezdil. Karel požádal o proplacení škody ze svého havarijního pojištění. V prvním vyjádření pojišťovna jeho žádost odmítla, dokonce i proplacení rozbitého okna, ačkoli měl Karel připojištění skel. Na druhou stranu ve smlouvě nebylo sjednáno riziko odcizení, proto měla pojišťovna právo zamítnout proplacení světlometu. Po reklamaci se Karlovi podařilo získat alespoň zaplacení okna, i když pojišťovna tvrdila, že ho podle svého názoru platit nemusí.

Hodnocení:
Karel se obrátil na likvidačního specialistu, který byl jiného názoru a snažil se z pojištění proti vandalismu získat platbu za poškozený interiér. Pojišťovna ale argumentovala tím, že se nárok uplatnit nedá, protože byl vůz poškozen při krádeži. Konzultace s právním oddělením a odeslání odvolacího dopisu, ve kterém bylo uvedeno, že poškození interiéru nesouvisí s krádeží, nakonec znamenalo zásadní obrat. Pojišťovna argument uznala a interiér plně uhradila.

5.Pojištění splácení úvěrů

Jaroslav musel načas přestat chodit do práce kvůli výhřezu meziobratlové ploténky. V rámci svých úvěrů měl naštěstí pojištěnou jak pracovní neschopnost, tak i invaliditu III. stupně. V případech pracovní neschopnosti měla pojišťovna platit měsíční splátky úvěru. Při invaliditě pak jednorázově doplatit zbytek úvěru. Jaroslav uplatnil pro všechny své úvěry pojistné plnění z pracovní neschopnosti. Pojišťovna ale jeho žádost neuznala s tím, že se jedná o degenerativní onemocnění páteře, přestože se podle dokumentace o degenerativní onemocnění nejednalo. To písemně potvrdila také jeho ošetřující lékařka.

Hodnocení:
Po zásahu likvidačního specialisty pojišťovna uznala Jaroslavův nárok na pojistné plnění z pracovní neschopnosti. Původní rozhodnutí pojišťovny nakonec zvrátila zpráva ošetřující lékařky. Dalším podstatným argumentem při odvolání bylo, že do 90 dnů od diagnózy došlo k operaci, tak jak to bylo uvedeno v pojistných podmínkách. Mezitím byl Jaroslavovi přiznán III. stupeň invalidního důchodu a na to likvidační specialista pojišťovnu také upozornil. Ta uznala nárok na plnění v důsledku invalidity a zaplatila všechny Jaroslavovy úvěry.

6.Pracovní neschopnost byla nahlášena pozdě

Květa onemocněla a byla v pracovní neschopnosti. Pojišťovně vše oznámila až po jejím skončení. Byla to chyba, protože podle pojistných podmínek musí být vše nahlášeno do poloviny tzv. karenční doby. Jestliže nahlásíte pracovní neschopnost později, pak se za první den pracovní neschopnosti považuje den jejího nahlášení. V tomto případě to tedy byl den, kdy už Květa v pracovní neschopnosti nebyla.

Hodnocení:
Likvidační specialista se ale dohodl, aby pojišťovna uznala Květin nárok na platbu a v rámci mimořádného plnění vyplatila klientce celou pracovní neschopnost. Odborník argumentoval tím, že Květa podstoupila náročnou operaci a důležitější pro ni bylo zlepšení zdravotního stavu a hlášení pracovní neschopnosti proto poněkud opomněla.

Autor:

Hypotéční kalkulačka

let %
Vypočítat
Měsíční splátka Zjistit přesnější výpočet


UNEX a.s.
Specialista povrchových úprav (Uničov

UNEX a.s.
Jihomoravský kraj, Zlínský kraj, Olomoucký kraj, Moravskoslezský kraj
nabízený plat: 20 000 - 24 000 Kč

Najdete na iDNES.cz



mobilní verze
© 1999–2016 MAFRA, a. s., a dodavatelé Profimedia, Reuters, ČTK, AP. Jakékoliv užití obsahu včetně převzetí, šíření či dalšího zpřístupňování článků a fotografií je bez souhlasu MAFRA, a. s., zakázáno. Provozovatelem serveru iDNES.cz je MAFRA, a. s., se sídlem
Karla Engliše 519/11, 150 00 Praha 5, IČ: 45313351, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 1328. Vydavatelství MAFRA, a. s., je součástí koncernu AGROFERT ovládaného Ing. Andrejem Babišem.