Čtenářku Petru, klientku Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP) zajímalo, jakou zdravotní péči vykazovali lékaři její zdravotní pojišťovně, proto si zažádala o výpis ze svého účtu pojištěnce.
Výsledek ji ovšem překvapil. Zjistila, že zubařka ze zdravotnického zařízení v Praze 7, u které se nechala ošetřit pouze jednou v roce 2005, pravidelně každý rok její pojišťovně účtuje tisícikorunové náklady. "Podle výpisu z mého účtu pojištěnce mi během let 2007-2009 plombovala několik zubů, celkově tak na pojišťovně požadovala 3 456 korun," napsala Petra do redakce iDNES.cz.
Naprosto shodná situace se opakovala i u jejího manžela. Také on zubařku navštívil pouze jednou. Z výpisu, který si nechal vystavit, zjistil, že i u něho si v letech 2007-2009 přilepšila o několik tisícovek, konkrétně o 3 294 korun.
Neoprávněně vykázané výkony zubařce pouze odúčtovali
Petra s manželem byli vykazovanými výkony zubařky pobouřeni. Ve dnech, kdy jim podle výpisu měla plombovat zuby, byli dokonce v zahraničí, kde oba dlouhodobě pracují. "Samozřejmě jsem se na pojišťovnu obrátila s tím, že vykázané výkony jsou neoprávněné," popisuje svou reakci Petra.
Pojišťovna začala případ ihned zkoumat a obratem došla k závěru, že paní doktorka skutečně vykázala u obou manželů náklady neoprávněně a celou sumu jí odúčtovala. Tímto řešením případ pro OZP skončil.
Bohužel Petru způsob uzavření jejího případu neuspokojil a do redakce nám napsala: "Vnímám jako přinejmenším zvláštní, že pojišťovna tyto neprávem vyplacené peníze pouze odúčtovala. Pokud zjistí, že nejde o omyl, ale o systematické okrádání, měla by dle mého názoru reagovat podstatně tvrději. Když se zloděj pokusí v obchodě něco ukrást a je chycen, také není potrestán pouze tím, že ukradenou věc musí vrátit."
O reakci jsme požádali zástupce OZP. "Zdravotnické zařízení je vždy posuzováno v celé šíři, zejména s přihlédnutím k revizní činnosti vykazované péče. Jedním z rozhodujících kriterií je i četnost a množství, případně opakování, zjištěných nedostatků. U zmíněného zdravotnického zařízení se jednalo o první případ. Proto bylo provedeno pouze odúčtování a toto zařízení bylo zařazeno mezi zařízení se zvýšenou revizní činností," shrnul postup pojišťovny její mluvčí Mario Bőhme.
přečtěte si o dalším Neoprávněném vykazování lékařské péče |
Problémové lékaře sledujeme, tvrdí pojišťovny
OZP ve vyjádření k případu čtenářky Petry přiznala, že se na zdravotnická zařízení, u kterých byla zjištěna pochybení, při revizní činnosti více zaměřuje. K tomuto postupu se hlásí i další zdravotní pojišťovny. "Pokud zjistíme, že došlo k neoprávněnému vyúčtování zdravotní péče, tak zdravotnické zařízení na tuto skutečnost upozorníme a dále mu věnujeme zvýšenou pozornost," vysvětluje Zuzana Brávníková ze Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance.
Další postup již závisí na tom, zda se u lékaře bude jednat o první a ojedinělé pochybení nebo o opakované neoprávněné vykazování zdravotní péče. Pokud se prokáže, že došlo k omylu, pojišťovna lékaři vždy neoprávněně vyúčtované peníze strhne. "Je-li škoda větší a je-li podezření na trestný čin, řešíme případ ve spolupráci s Policií ČR, v krajním případě ukončíme smluvní vztah," doplňuje Elenka Mazurová, mluvčí České průmyslové ZP.
Prokázat úmysl je složité
Ne každé pochybení lékaře při vykazování poskytnuté péče je podvodným jednáním. "Pokud není zřejmý úmysl, není možné neoprávněné vykázání zdravotní péče považovat za protiprávní jednání a případ předat k řešení orgánů činným v trestním řízení," upozorňuje Mazurová.
Zdravotní pojišťovny ze své praxe znají případy, kdy dojde k chybám v zadání rodného čísla, záměně jmen pojištěnců nebo lékař splete číslo kódu, kterým se výkon či zdravotnický materiál vykazují. "Chyby v rodných číslech se stávají u sourozenců a u pojištěnců stejného příjmení, kdy zdravotnické zařízení použije při vyúčtování rodné číslo jmenovce," vysvětluje Petr Kvapil ze ZP Škoda.
Příklady neoprávněně vykázané péče, ale i pohled z druhé stranyHana Kadečková ze ZP ministerstva vnitra přibližuje případy, kdy zjistili neoprávněně vykázané náklady na zdravotní péči: "U pacienta s úplným chrupem lékař vykázal výrobu a instalaci zubního můstku. Prokázalo se, že šlo o omyl, kdy lékař popletl rodná čísla pacientů. Výkon tedy skutečně provedl, ale jinému pacientovi, než kterému ho vykázal. Případ, na který jsme přišli sami běžnou revizí - zdravotnické zařízení omylem vykázalo počet spotřebovaných balení léku místo pouhých ampulí. Náš revizní pracovník se pozastavil nad tím, že úhrada byla několikanásobně vyšší, než bývá obvykle. Před několika lety jsme řešili případ praktické lékařky, která předepisovala jeden přípravek na hubnutí téměř každému pacientovi. Tato lékařka už není naším smluvním lékařem. Také před lety se objevil případ, kdy praktický lékař předepisoval pacientům cytostatika, aniž by měl patřičnou odbornost. V tomto případě bylo podáno trestní oznámení, ke kterému jsme se připojili. Ani tento lékař už není naším smluvním lékařem." Na druhou stranu se zdravotní pojišťovny setkávají i s pacienty, kteří si vymýšlejí choroby. Jeden takový případ uvedla Blanka Kramolišová ze ZP Média: "Z jednoho zdravotnického zařízení nás upozornili na 'falešného pacienta', který je naším klientem a neustále se vymýšlí nejrůznější choroby jen proto, aby mohl pobývat na nejrůznějších odděleních nemocnice. Tento klient se nám v systému objeví jako tzv. nákladný klient a naši revizní lékaři zjišťují, jaký je jeho skutečný zdravotní stav. Pokud je opravdu péče opodstatněná, dojde k jejímu proplacení. Jde ale v naší historii o ojedinělý případ, který se také individuálně řeší s daným zdravotnickým zařízením. Je těžké prokázat, že klient je simulant." |
Požádejte si zdarma o přehled výdajů na zdravotní péči
Abyste mohli zjistit, zda lékaři vaší zdravotní pojišťovně účtují výkony, které skutečně provedli, je třeba si zažádat o výpis z účtu pojištěnce tak, jak to učinila Petra. "Pacienti mají ze zákona nárok požádat svoji zdravotní pojišťovnu jednou za rok o písemný bezplatný výpis z osobního účtu o vykázané zdravotní péči," vysvětluje Hana Kadečková, mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra.
Výpisem získáte údaje o zdravotní péči uhrazené pojišťovnou v období posledních 12 měsíců včetně zaplacených regulačních poplatků a doplatků, a částečně hrazených léčivých přípravcích a potravinách pro zvláštní lékařské účely. "Zpracování potřebných dat však vyžaduje určitý čas, a proto je ideální požádat o přehled výdajů na zdravotní péči za rok 2009 nejdříve letos v dubnu," připomíná Jiří Rod, mluvčí VZP.
Na vaši žádost vám zdravotní pojišťovny zpracují výpisy i za období delší než jeden rok. Například Revírní bratrská pokladna poskytne výpis za běžný i celý předcházející kalendářní rok, stejně tak Česká průmyslová ZP a ZP ministerstva vnitra i tři roky zpět.
Ve ZP Škoda můžete zažádat i o speciální individuální výpisy, například týkající se pouze některého okruhu zdravotní péče jako jsou léky, stomatologická péče apod.
Výpis získáte na pobočce nebo nahlédněte na internetu
Zdravotní pojišťovny umožňují svým pojištěncům získat informace mnoha způsoby. Máte možnost zajít osobně na pobočku, kde vám výpis na základě předložení průkazu pojištěnce připraví na počkání.
Požádat o něj můžete písemně a zároveň jej písemně v doporučeném dopise dostanete. Další možností je zažádat elektronicky přes webové stránky pojišťovny.
Některé zdravotní pojišťovny šly ještě dál a svým pojištěncům umožňují kdykoliv nahlížet do jejich záznamů o vykázané péči přes internet. Patří mezi ně ZP ministerstva vnitra, Česká průmyslová ZP, ZP Metal-Aliance, ZP Média a VZP.
nahlížení do záznamů na internetuČeská průmyslová ZP ZP Média ZP Metal-Aliance ZP ministerstva vnitra Všeobecná zdravotní pojišťovna |
