Pojišťovna je zbavena povinnosti poskytnout pojistné plnění v případech, kdy pojištěný utrpěl úraz nebo onemocnění v souvislosti s:
· požitím alkoholu nebo návykových látek nebo se zneužitím léků
· pokusem o sebevraždu nebo vědomým poškozením na zdraví
· výtržností, kterou vyvolal, nebo v souvislosti s trestnou činností, kterou spáchal
· válečnou událostí nebo občanskou válkou
· občanskými nepokoji, na nichž se přímo podílel
· vlastním jednáním, kdy vědomě nedodržel zákonná ustanovení, platná v dané zemi (např. při řízení motorového vozidla bez příslušného oprávnění)
· provozováním profesionálního nebo výkonnostního sportu po dobu účasti na soutěžích a přípravy na ně
· provozováním rizikových druhů sportu (skok na gumovém laně, skialpinismus, lyžování mimo vyznačené trasy), které není možné pojistit
· provozováním nebezpečných druhů sportu (vysokohorská turistika, parasailing, rafting a jiné sjíždění divokých řek, vodní motorové sporty, potápění s dýchacím přístrojem, speleologie, jízda na koni, automotosport, jízda na snowboardu, seskok padákem, lety na rogalu, závěsné létání a jiné letecké sporty), pokud nebylo sjednáno připojištění ”sportovec”
· zdravotními komplikacemi vzniklými v důsledku vysokohorské nemoci při pobytu v nadmořské výšce nad 3000 m. n. m., pokud nebylo sjednáno připojištění ”sportovec”
· účastí na organizovaných sportovních soutěžích, pokud nebylo sjednáno připojištění ”sportovec”.
Pojistitel je dále zbaven povinnosti poskytnout pojistné plnění, jde-li o:
· vyšetření - včetně laboratorního a ultrazvukového - ke zjištění těhotenství, interrupce, jakékoliv komplikace po šestém měsíci těhotenství, včetně porodu, vyšetření a léčbu neplodnosti a umělé oplodnění
· náročná vyšetření indikovaná odborným lékařem (počítačová tomografie, ultrazvuková vyšetření, endoskopie), pokud úhrada nákladů na tato vyšetření nebyla předem odsouhlasena pojistitelem nebo asistenční službou pojistitele
· nákup antikoncepčních prostředků
· jakýkoliv druh ošetření zubů a služeb s ním spojených. Výjimkou je ošetření v důsledku úrazu nebo první pomoci
· duševní, psychické, neurologické změny či poruchy
· provedení úkonů mimo zdravotnické zařízení (nemocnici), které neprovádí lékař nebo zdravotní sestra mající k úkonu kvalifikaci, nebo léčení, které není vědecky nebo lékařsky uznávané
· preventivní prohlídky, kontrolní vyšetření a lékařská vyšetření a ošetření nesouvisející s náhlým onemocněním nebo úrazem
· rehabilitace, fyzikální léčbu nebo lázeňskou léčbu nebo nadstandardní péči
· chiropraktické výkony, výcvikovou terapii nebo nácvik soběstačnosti
· náhrady za zhotovení a opravy protéz - ortopedické, zubní, ortéz, epitéz, brýlí, kontaktních čoček nebo naslouchacích přístrojů
· podpůrné léky nebo vitamínové preparáty
· nakažlivé pohlavní nemoci nebo AIDS
Pojistitel není dále povinen plnit v případě, že náklady léčení vznikly v důsledku:
· léčebné péče související s ošetřením úrazu nebo onemocnění, které existovalo před počátkem platnosti pojištění
· léčení či operace chronického či jiného onemocnění, pokud toto onemocnění vyžadovalo během předcházejících 12 měsíců hospitalizaci, bylo na postupu či vyžadovalo podstatné změny v léčbě nebo užívání léků
· onemocnění, které bylo zjevné nebo zjistitelné ještě před počátkem pojištění nebo jeho následky, včetně úmrtí
· léčebné péče, pokud se tato stala jediným cílem nebo jedním z hlavních cílů cesty pojištěného nebo pokud jde o léčebnou péči, o které již před započetím cesty bylo známo, že se musí v době cesty uskutečnit.
Zdroj: Vostatek, J., Sociální a soukromé pojištění. Praha, Codex, 1996.
