Spoluúčast pacienta na zdravotní péči nekončí. Začínají se objevovat i návrhy, že bychom za léky a na regulačních poplatcích platili více.
základní typy regulačních poplatků• 30 korun za návštěvu u lékaře (i v případě, když lékař navštíví pacienta doma) • 30 korun za položku léku na receptu • 60 korun za den pobytu v nemocnici a dalších pobytových léčebných zařízeních (např. léčebna dlouhodobě nemocných) • 90 korun za návštěvu pohotovosti |
Aby však spoluúčast některé chronicky nemocné pacienty nepřivedla na mizinu, stanovilo ministerstvo zdravotnictví ochranný roční limit ve výši pět tisíc korun pro dospělé do 65 let a ve výši dva a půl tisíce korun pro děti do 18 let a seniory nad 65 let.
Do limitu se počítá poplatek u lékaře, ne však v nemocnici
Problematika limitů úhrady zdravotní péče není až tak jednoduchá, jak by se na první pohled mohlo zdát. Což ostatně dosvědčují i dotazy čtenářů, které do redakce iDNES.cz přicházejí.
"Pravidelně díky vysokému cholesterolu navštěvuji odborného lékaře a pokaždé zaplatím 30 korun. Pan doktor mi řekl, že tento poplatek se mi počítá do nějakého ochranného limitu. Ovšem před měsícem jsem strávil se žlučníkem týden v nemocnici, zaplatil tam 420 korun na poplatcích, ale ty se prý do limitu už nepočítají. Můžete mi napsat, jak to vlastně je?" obrátil se na nás s dotazem pan Rudolf ze Semil.
Jak je vidět ze čtenářovy zkušenosti, je třeba rozlišit, jaké poplatky se do pacientova ochranného limitu započítávají a jaké nikoliv. V každém případě se vám výše ochranného limitu sníží o třicetikorunový poplatek, který zaplatíte u lékaře a o poplatek ve stejné výši za vydání předepsaného léku. Zákon je uvádí jako započitatelné poplatky.
Naopak celková výše poplatku za úhradu pobytu v nemocnici (60 korun za den) a devadesátikorunový poplatek za ošetření na pohotovosti se do ochranného limitu nezapočítávají. Jedná se o tzv. poplatky nezapočitatelné.
Co se započítává u léků, vám může zamotat hlavu
Domníváte-li se, že vše, co si doplatíte za léky v lékárně, vám sníží limit, domníváte se špatně. Pokud vám lékař předepsal nějaký lék a na trhu je více léků podobných tomu vašemu a zároveň obsahují stejnou léčivou látku a také se ve stejné formě užívají (tabletky, kapky apod.), započítá se do limitu jen výše doplatku toho nejlevnějšího.
Lékař vám například napíše lék podávaný jednou denně v tabletách, u kterého budete ze svého doplácet 300 korun. Ovšem na trhu je jiný lék se stejnou účinnou látkou a také podávaný jednou denně v tabletách, ale doplatek pacienta je u něho 20 korun. V tomto případě se vám do limitu bude započítávat pouze oněch 20 korun.
Ale i tato praxe má výjimku. Jestliže vám lékař na receptu vyznačí, že jím předepsaný lék nesmí být nahrazen jiným lékem se stejnou léčivou látkou, formou a způsobem podání, pak se vám do limitu započítává celý doplatek, který v lékárně uhradíte. Pokud by to takto lékař uvedl u zmíněného příkladu, výše vašeho limitu by se snížila o 300 korun, které jste na lék skutečně doplatili.
Limity hlídají zdravotní pojišťovny
Zdravotnická zařízení a lékárny jsou povinny zdravotním pojišťovnám hlásit veškeré vybrané poplatky a započitatelné doplatky. Pojišťovny pak prostřednictvím svých informačních systémů hlídají u každého pojištěnce roční ochranné limity pět tisíc, resp. 2 500 korun.
Vyhodnocení provádějí čtvrtletně a ve chvíli, kdy klient roční limit překročí, informují ho a částku přesahující stanovený limit mu zasílají. "Pojištěnec sám o výplatu nadlimitu nežádá. Jakmile mu vznikne nárok na výplatu, naše pojišťovna ho informuje," vysvětluje Hana Kadečková, tisková mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra.
Některé pojišťovny své klienty o blížícím se překročení limitu informují dopředu. "Již s předstihem oslovujeme pojištěnce, kteří se blíží zákonnému limitu především kvůli získání či ověření aktuálního bankovního spojení, aby jim mohl být přeplatek včas zaslán na účet," doplňuje Petr Kvapil ze ZP Škoda.
Pojišťovny musejí přeplatky poslat klientovi na účet nebo složenkou nejpozději do 60 dnů od konce čtvrtletí, ve kterém limit překročil. Pojišťovny zasílají částky vyšší než 50 korun, částky do 50 korun se převedou do dalšího čtvrtletí.
Na nadlimitní částku zemřelého pojištěnce mají nárok pozůstalí. "V případě úmrtí pojištěnce vyplácíme nadlimit pozůstalým na základě soudem potvrzeného notářského rozhodnut," upřesňuje Hana Kadečková.
Po překročení limitu však musíte i nadále hradit veškeré poplatky u lékaře i doplatky za léky. Vaše zdravotní pojišťovna vám je opět do 60 dnů po ukončení čtvrtletí vrátí, protože v kalendářním roce jste zákonného limitu již dosáhli. Ovšem nevrací vám všechno, ale opět pouze ty poplatky a doplatky, které se do limitu započítávají. Pokud například po dosažení limitu budete hospitalizováni, poplatek za pobyt v nemocnici vám pojišťovna nevrátí.
Abyste však byli během roku v obraze, jak na tom s celkovými úhradami u lékaře a v lékárnách jste, je dobré si schovávat doklady o zaplacených poplatcích a doplatcích. Ty je vám lékař nebo magistr v lékárně ze zákona povinen vydat. Mohlo by se vám stát, že zdravotnické zařízení by vaší pojišťovně vybrané poplatky nebo doplatky nenahlásilo a vy tak máte v ruce důkaz o zaplacení.
Limit překračují až tisíce pojištěnců
Každý rok překročí stanovené limity úhrady zdravotní péče desítky až tisíce pojištěnců. Pojišťovny uvádějí, že se jedná o pouhá procenta vzhledem k celkovému počtu klientů, které evidují. Každý rok jim vrací milionové částky. Na podrobnější údaje se podívejte v boxíku.
překročené ochranné limityČeská průmyslová zdravotní pojišťovna Média Metal-Aliance OZP Revírní bratrská pokladna Vojenská zdravotní pojišťovna VZP Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra Zdravotní pojišťovna Škoda |
