Každý pojištěnec má ze zákona nárok na získání přehledu vykázané péče, tedy veškerých zdravotních služeb, které za něj pojišťovna uhradila. Žádat o něj můžete jednou ročně.
Všechny zdravotní pojišťovny ale nabízejí on-line přístup do klientského portálu či mobilní aplikace. Ve svém osobním účtu získáte přesné údaje o péči, kterou na vás poskytovatelé zdravotních služeb vykázali a která byla vaší pojišťovnou uhrazena, a to včetně cen. Můžete sledovat kompletní údaje o tom, jaká vyšetření jste absolvovali, u kterého lékaře, kdy, kolik to stálo, jaké léky vám byly předepsány, ve které lékárně jste si je vyzvedli i to, která ošetření jste absolvovali a ve které nemocnici. Údaje jsou dostupné až tři roky zpětně.
Většina aplikací umožňuje on-line vyřídit také veškerou administrativu spojenou se zdravotním pojištěním, některé samy připomínají termíny preventivních prohlídek. OZP své klienty za kontrolu vykázané péče dokonce odměňuje 100 kredity, které se mohou čerpat v rámci benefitních programů (plavání, vstupenky do fitka, vitamíny, očkování apod.)
Za většinou reklamací bývá obyčejný překlep
Pokud v přehledu vykázané péče narazíte na jakoukoli nesrovnalost, upozorněte na to svou pojišťovnu, ta každý podnět a reklamaci prověří. Důvody bývají nejrůznější a často se vyřeší velmi rychle: „Pacient si například neuvědomí, že obchodní jméno poskytovatele zdravotních služeb uvedené v osobním účtu nemusí být totožné se jménem a příjmením ošetřujícího lékaře, typicky když se v ordinaci střídá dva a více lékařů. Nebo nezná laboratoř, která provedla anylýzu krve odebrané ošetřujícím lékařem,“ poukazuje mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny Elenka Mazurová.
Pojišťovny se shodují na tom, že u většiny rozporovaných úhrad je viníkem administrativní chyba – nesprávně uvedené rodné číslo pacienta nebo číselný kód lékařského výkonu. Někdy je to ale hodně drahý překlep. VZP díky podnětu klienta odhalila, že místo běžného rozboru krve laboratoř účtovala genetické vyšetření za desítky milionů Kč.
Některé překlepy jsou až lehce úsměvné. „Nemocnice vykázala porod u 75leté paní, místo kódu pro gynekologickou operaci byl uveden kód pro porod,“ popisuje mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR Oldřich Tichý. A někdy překlep může zkomplikovat život, například u té zdravotní péče, jejíž frekvence je omezena jen na několik poskytnutí za život, typicky výkony spojené s umělým oplodněním, některá genetická vyšetření nebo vytržení zubu. „Aktuálně řešíme situaci, kdy na našeho pojištěnce byla v minulosti chybně vykázána extrakce zubu, později ale k extrakci tohoto zubu došlo a kontrolní systém ČPZP úhradu péče zablokoval,“ potvrzuje Mazurová.
Objevují se ale i případy, kdy pojištěnec upozorní, že lékaře sice zná, ale v daný den u něj rozhodně nebyl. „Pokud je péče ve zdravotní kartě řádně zdokumentována, bývá problémem tvrzení pacienta proti tvrzení zdravotníka. Úhradu požadujeme zpět, jestliže pacient může doložit, že péči opravdu nemohl čerpat, protože byl zrovna na dovolené,“ vysvětluje Hana Kadečková ze Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR.
„Ve většině zjištěných pochybení jde skutečně o neúmyslnou chybu, u jednotek případů jsme však zjistili i úmyslné zkreslování vykázané činnosti. Vedeme desítky trestních řízení a evidujeme už i několik odsouzených lékařů, dva s trestem odnětí svobody na 6 a 6,5 roku a 15 lékařů dostalo podmínku,“ dodává Kadečková.
„K podvodnému jednání došlo při vykazování zdravotnických prostředků, konkrétně inkontinenčních pomůcek, které náš pojištěnec prokazatelně nikdy neobdržel,“ líčí případ z poslední doby mluvčí RBP Ivo Čelechovský. Podvod vyšetřuje i VZP – ústav sociální péče zneužil razítko lékaře a neoprávněně vykazoval ošetřovatelskou péči v řádu milionů korun.
Na co se zaměřit při kontrole osobního účtu pojištěnce
Přehled vyúčtované péče pravidelně kontrolujte, pomáháte tím pojišťovně se zpětnou vazbou, zda byla vyúčtovaná péče skutečně poskytnutá. Zaměřte se na tyto otázky:
- Navštívili jste ve vykázaný den daného lékaře a odpovídá tomu (lze-li porozumět) spektrum vyúčtované péče (klinické vyšetření, ošetření rány, apod.)?
- Bylo daný den provedeno nákladné vyšetření typu CT (počítačová tomografie) nebo MR (magnetická rezonance)?
- Bylo skutečně vydáno vykázané léčivo v lékárně ve vykázaném množství?
- Byl skutečně vydán vykázaný zdravotnický prostředek?
- Trvala vykázaná hospitalizace v nemocnici či v jiném zařízení ústavní péče uvedenou dobu?
- Navštívila vás sestra domácí péče ve dnech, kdy je vykázána návštěva u pacienta?
- Navštívil vás lékař ve dnech, kdy je vykázána návštěvní služba u pacienta?
- Vykázal lékař kontrolní nebo cílené vyšetření, když pacienta nijak nevyšetřil a jen například vystavil recept, nebo recept předala zdravotní sestra?
- Pokud je vykázána preventivní prohlídka – „opakované komplexní vyšetření“ registrujícím praktickým lékařem, proběhlo vyšetření řádně? Za provádění této péče je lékař bonifikován, vyšetření má trvat cca 40 minut a má být velmi podrobné, musí být provedeno celkové fyzikální vyšetření, zhodnocení provedených laboratorních vyšetření, onkologická prevence, včetně vyšetření konečníku, změření váhy, výšky, krevního tlaku, apod.
zdroj: VZP ČR
